文章来源:青岛安宁医院更新时间:2015-12-03 16:56:48>>>直接咨询<<<
您好,为了让抑郁患者早确诊、早治疗、早康复,中国初级卫生保健基金会与青岛安宁医院联合开展的“抑郁症就医调查”问卷活动,占用您的宝贵时间我们深感歉意,非常感谢您参与我们的问卷调查,此次调查不存在任何商业用途,我们采用匿名调查,更不会泄露您的个人隐私。请根据您的实际情况填写,谢谢您的配合。
1、您的性别: (单选题 *必答)
○ 男
○ 女
2、目前从事什么职业: (单选题 *必答)
○ 学生
○ 白领
○ 待业
○ 公务员
○ 管理处
○ 管理层
○ 其他,其他职业: ____________
3、您的年龄: (单选题 *必答)
○ 20岁以下
○ 20—30岁
○ 30—40岁
○ 40岁以上
4、父母对你的情况重视吗 (单选题)
○ 重视(积极寻求治疗)
○ 不重视(吃饱了没事干)
5、病情有多长时间: (单选题 *必答)
○ 1年以下
○ 1年以上—2年以下
○ 3年以上—5年以下
○ 超过5年
6、是否到院检查治疗? (单选题 *必答)
○ 否
○ 是
7、未治疗的原因:(多选) (多选题)
□ 病情不了解
□ 未找到好的医院
□ 多次治疗失败
□ 不想治疗,原因 ____________
8、用过哪些方式治疗:(多选) (多选题)
□ 西医治疗
□ 中医治疗
□ 自我调节
□ 心理治疗
□ 其他的治疗,比如 ____________
9、去过哪类医院:(多选) (多选题)
□ 综合医院科室
□ 精神心理专科医院
□ 心理咨询机构
10、目前对你的生活有无影响是: (单选题 *必答)
○ 严重影响患者生活
○ 对患者身体健康有一定影响
○ 只是影响心情
○ 没什么影响
11、是否愿意接受专业医师指导? (单选题 *必答)
○ 是
○ 否
12、请填写联系QQ或微信 (单选题 *必答)
○ QQ号码是 ____________
○ 微信号是 ____________